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风湿病患者该如何应对合并乙肝病毒感染?

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发表于 2018-11-5 18:16:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
  在我国人群中乙肝表面抗原(HBsAg)携带者接近10%,风湿免疫性病由于自身免疫异常,需要行糖皮质激素、免疫剂、生物制剂等治疗,用药后可造成细胞免疫低下,如果没有有效预防和干预,则可能出现乙肝病毒(HBV)再激活(复燃),表现为HBV大量复制,血清HBV DNA载量急剧升高,导致肝功能损伤,部分患者出现肝衰竭,甚至死亡。
  HBV DNA的活动与机体免疫系统的功能呈此消彼长关系,在机体曾经感染或现阶段仍在感染HBV的前提下,接受糖皮质激素、免疫剂、生物制剂等治疗后,均有可能出现HBV复燃。短期内血清转氨酶基线倍升高则需要考虑肝脏炎症加剧。
  糖皮质激素、免疫剂、生物制剂等治疗后,免疫机制减弱,血清HBV DNA多聚酶增加,HBV大量复制,导致HBV快速感染正常肝细胞。当治疗停止时,由于宿主免疫监测机制恢复,导致大量被HBV感染的肝细胞遭到,肝脏炎症反应加剧,血清胆红素、转氨酶激素升高,凝血酶原时间延长,部分患者甚至出现肝功能衰竭及严重的感染,病死率极高。
  HBs抗原阳性患者,或者HBs抗原阴性而乙肝核心抗体(抗-HBc)阳性患者。
  抗HBs抗体阳性,且抗HBc抗体阳性者,在接受一些高、中危类免疫剂,尤其高危类药物时,仍会出现HBV再激活,导致肝炎复发,所以,不用抗HBs抗体状态来指导所有级人群的预防性抗病毒治疗。
  接受免疫剂治疗前要进行HBV筛查(HBs抗原和抗HBc抗体),若存在HBs抗原或抗HBc阳性,则应检测HBV DNA。HBV DNA复制是HBV复燃早期最好的预测指因子。对于低危患者,考虑成本效益等因素,可不常规进行HBV筛查,但为了及时发现问题,能有效预防,仍进行必要的筛查和动态监测。
  高危:引起HBV再激活可能性超过10%的免疫剂,例如利妥昔单抗、中高剂量类固醇激素(10-20mg/d泼尼松甚至更高剂量)持续应用4周以上。
  中危:引起HBV再激活可能性在1%-10%之间的免疫剂,例如肿瘤坏死因子拮抗剂(如类克、恩利、益赛普等)、其他细胞因子(如阿巴西普等)或类固醇激素持续应用4周以上。
  低危:引起HBV再激活可能性再1%以下的免疫剂,例如硫唑嘌呤、甲氨喋呤或口服类固醇激素短于1周(或应用低剂量类固醇激素≥4周)。
  目前上市的核苷酸类药物主要有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定及替诺福韦。
  拉米夫定是第一代核苷酸类似物可以减少HBV复燃,但耐药率相对较高,且大部分发生在用药1年以后,所以化疗时间在一年以内的患者可以考虑使用。
  恩替卡韦耐药率低,再HBV复燃的性治疗和预防性治疗中,使用较为广泛。
  对于中、高危患者,须给予预防性抗病毒治疗,并持续到免疫剂结束后至少6个月,不低危患者接受预防性抗病毒治疗。
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